中医内科学第三节眩开云体育- 开云体育官方网站- APP下载晕中医世家

　　开云体育,开云体育官方网站,开云体育APP下载或失血之后， 虚而不复， 或劳倦过度， 气血衰少， 气血两虚， 气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。本病病 位在清窍，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养， 或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动源自文库窍发生眩晕，与 肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多，故张景 岳谓“虚者居其八九”，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、 清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏， 升降失常， 痰火气逆， 上犯清窍， 瘀血停着， 痹阻清窍而成。 眩晕的发病过程中，各种病因病机，可以相互影响，相互转 化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚。肝风、痰火上 扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风； 或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养，而引起晕厥。［真临床表

　　伤、手术头部外伤或手术后，气滞血瘀，痹阻清窍，发为眩 晕。4．体虚、久病、失血、劳倦过度肾为先天之本，藏精 生髓， 若先天不足， 肾精不充， 或者年老肾亏， 或久病伤肾， 或房劳过度，导致肾精亏虚，不能生髓，而脑为髓之海，髓 海不足，上下俱虚，而发生眩晕。或肾阴素亏，肝失所养， 以致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕。大病久病

　　状：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒， 寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。治法： 清肝泻火，清利湿热。方药：龙胆泻肝汤。方用龙胆草、栀 子、黄芩清肝泻火；柴胡、甘草疏肝清热调中；木通、泽泻、 车前子清利湿热； 生地、 当归滋阴养血。 全方清肝泻火利湿， 清中有养，泻中有补。若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加 磁石、龙齿、珍珠母、琥珀，清肝热且安神。肝火化风，肝 风内动，肢体麻木、颤震，欲发中风病者，加全蝎、蜈蚣、 地龙、僵蚕，平肝熄风，清热止痉。•痰浊上蒙症状：眩晕， 头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，苔 白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白 术天麻汤。方中二陈汤理气调中，燥湿祛痰；配白术补脾除 湿，天麻养肝熄风；甘草、生姜、大枣健脾和胃，调和诸药。 头晕头胀，多寐，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化 湿开窍；呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、 纳呆、腹胀者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；耳 鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。痰浊郁而 化热，痰火上犯清窍，表现为眩晕，头目胀痛，心烦口苦， 渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素 体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤 合泽泻汤温化痰饮。•瘀血阻窍症状：眩晕头痛，兼见健忘， 失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌瘀点或瘀 斑，脉弦涩或细涩。治法：活血化瘀，通窍活络。方药：通 窍活血汤。方中用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀通络； 麝香芳香走窜，开窍散结止痛，老葱散结通阳，二者共呈开 窍通阳之功；黄酒辛窜，以助血行；大枣甘温益气，缓和药 性，配合活血化瘀、通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。全 方共呈活血化瘀、通窍活络之功。若见神疲乏力，少气自汗 等气虚证者，重用黄芪，以补气固表，益气行血；若兼有畏 寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；若天气变化 加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥穗、 天麻等理气祛风之晶。 •气血亏虚症状：头晕目眩， 动则加剧， 遇劳则发，面色觥白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳 差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补养气血，健 运脾胃。方药：归脾汤。方中黄芪、人参、白术、当归健脾 益气生血；龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神；木香理 气醒脾，使其补而不滞；甘草调和诸药。全方有补养气血， 健运脾胃，养心安神之功效。若气虚卫阳不固，自汗时出， 易于感冒，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚 湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒扁豆，当归炒用 健脾利水； 气损及阳， 兼见畏寒肢冷， 腹中冷痛等阳虚症状， 加桂枝、 干姜温中散寒； 血虚较甚， 面色觥白无华， 加熟地、 阿胶、紫河车粉•（冲服）等养血补血，并重用参芪以补气生 血。若中气不足，清阳不升，表现时时眩晕，气短乏力，纳 差神疲，便溏下坠，脉象无力者，用补中益气汤补中益气， 升清降浊。•肝肾阴虚症状：眩晕久发不已，视力减退，两目 干色恩涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，腰酸膝 软，遗精，舌红苔薄，脉弦细。治法：滋养肝肾，养阴填精。 方药：左归丸。方中熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；枸杞子、 菟丝子补益肝肾，鹿角霜助肾气，三者生精补髓，牛膝强肾 益精，引药人肾；龟板胶滋阴降火，补肾壮骨。全方共呈滋 补肝肾，养阴填精之功效。若阴虚生内热，表现咽干口燥， 五心烦热，潮热盗汗，舌红，脉弦细数者，可加炙鳖甲、知 母、青蒿等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加 阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；若 水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、镇肝之晶，如龙 胆草、柴胡、天麻等。 【转归预后】本病以肝肾阴虚、气血 亏虚的虚证多见， 由于阴虚无以制阳， 或气虚则生痰酿湿等， 可因虚致实， 而转为本虚标实之证； 另一方面， 肝阳、 肝火、 痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之 证。中年以上眩晕由肝阳上扰、 肝火上炎、 瘀血阻窍眩晕者， 由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳 亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络， 可形成中风病，轻则致残，重则致命。眩晕病情轻者，治疗 护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续 时间较长，严重影响工作和生活者，贝摊以根治。•【预防与 调摄】保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护， 有助于预防本病。 患者的病室应保持安静、 舒适， 避免噪声， 光线柔和。 保证充足的睡眠， 注意劳逸结合。 保持心情愉快， 增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、 水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕 者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养 神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。 重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便 及时处理。【结语】本病病因多由情志、饮食所伤，以及失 血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍，由脑髓空虚、清 窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致，与肝、脾、肾三脏功能 失调有关，其发病以虚证居多。临床上实证多见于眩晕发作 期，以肝阳上亢、 肝火上炎、 痰浊上蒙、 瘀血阻窍四型多见， 分别以天麻钩藤汤平肝潜阳，滋养肝肾；以龙胆泻肝汤清肝 泻火，清利湿热；以半夏白术天麻汤燥湿祛痰，健脾和胃； 以通窍活血汤活血化瘀，通窍活络。虚证多见于缓解期，以 气血亏虚、肝肾阴虚两型多见，分别以归脾汤补养气血，健 运脾胃；以左归丸滋养肝肾，养阴填精。由于眩晕在病理表 现为虚证与实证的相互转化，或虚实夹杂，故一般急者多偏 实，可选用熄风潜阳、清火化痰、活血化瘀等法以治其标为 主；缓者多偏虚，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以 治其本为主。 【文献摘要】 《灵枢，海论》 ：“脑为髓之海，其 输上在于其盖，下在风府。……髓海有余，则轻劲多力，自过 其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠 安卧。”《素问玄机原病式•诸风掉眩皆属肝木》：“风气甚而头 目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风 火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”

　　血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤《寿世保元•眩 晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并 分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩） 、补中益气汤 证（劳役致眩） 、清离滋饮汤证（虚火致眩） 、十全大补汤证 （气血两虚致眩）等，至今仍值得临床借鉴。至清代对本病 的认识更加全面，直到形成了一套完整的理论体系。本节主 要讨论由内伤引起的眩晕，外感眩晕不在本节讨论范围。西 医学中的高血压、 低血压、 低血糖、 贫血、 美尼尔氏综合征、 脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病，临床 表现以眩晕为主要症状者，可参照本节辨证论。 【病因病机】1．情志内伤素体阳盛，加之恼怒过度，肝阳上亢，阳升风 动，发为眩晕； 或因长期忧郁恼怒， 气郁化火， 使肝阴暗耗， 肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕。2，饮食不节， 损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生化无源，清窍失养而作眩晕； 或嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不 化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。3．外

　　麦冬、玄参、何首乌、 生白芍等滋补肝肾之阴。 若肝阳化火， 肝火亢盛，表现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤， 口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选用龙胆草、丹皮、菊花、 夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸 以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或肌肉困动者，有 肝阳化风之势，尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病 的可能，应及时治疗，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝 熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。•肝火上炎症

　　现］本病的临床表现特征是头晕与目眩， 轻者仅眼花， 头重脚 轻，或摇晃浮沉感，闭目即止；重则如坐车船，视物旋转， 甚则欲仆。或兼目涩耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软；或恶心呕 吐，面色苍白，汗出肢冷等。发作间歇期长短不一，可为数 月发作一次，亦有一月数次。常可有情志不舒的诱因，但也 可突然起病， 并可逐渐加重。 眩晕若兼头胀而痛， 心烦易怒， 肢麻震颤者。应警惕发生中风。正如清代李用粹《证治汇外•卷 一•中风》所说：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆， 须预防之。”【诊断】1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即 止，重者如坐车船，甚则仆倒。2．可伴有恶心呕吐，眼球 震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。3．多慢性起病，反 复发作，逐渐加重。也可见急性起病者。4．查血红蛋白、 红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部、等 项检查，有助于明确诊断。5．应注意排除颅内肿瘤、血液 病等。【鉴别诊断】1，中风病中风病以卒然昏仆， 不省人事， 伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不 遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病 先兆，但眩晕患者无半身不遂、 口舌歪斜及舌强语謇等表现。2．厥证厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特 点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、 口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作 严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表 现。3．痫病痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目 上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一 如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前 多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩 晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏 仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪 羊叫声等症状。 【辨证论治】辨证要点1．辨脏腑眩晕病位虽 在清窍， 但与肝、 脾、肾三脏功能失常关系密切。 肝阴不足， 肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红 等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色觥 白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重， 耳鸣等；肾精不足之眩晕， 多兼腰酸腿软， 耳鸣如蝉等。 ，2．辨 虚实眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实， 久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚，呕恶、面赤、头胀痛 者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期 多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。3．辨体质面白而肥多 为气虚多痰，面黑而瘦多为血虚有火。4．辨标本眩晕以肝 肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多 见咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数； 气血不足则见神疲倦怠，面色不华，爪甲不荣，纳差食少， 舌淡嫩， 脉细弱。 标实又有风性主动， 火性上炎， 痰性粘滞， 瘀性留著之不同，要注意辨别。治疗原则眩晕的治疗原则主 要是补虚而泻实，调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居 多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调 补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。分 证论治•肝阳上亢症状：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加 重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。治 法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药；天麻钩藤饮。方中天麻、 钩藤、石决明乎肝熄风；黄芩、栀子清肝泻火；益母草活血 利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、 夜交藤养血安神定志。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。 若见阴虚较盛， 舌红少苔， 脉弦细数较为明显者， 可选生地、

　　第三节 眩晕眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、 失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清 空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要 临床表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并 见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋 转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等 症状。眩晕为临床常见病证，多见于中老年人，亦可发于青 年人。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发 展为中风、厥证或脱证而危及生命。临床上用中医中药防治 眩晕，对控制眩晕的发生、发展具有较好疗效。眩晕病证， 历代医籍记载颇多。 《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面 均有记述，如《素问•至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属 于肝”，指出眩晕与肝关系密切。 《灵枢，卫气》认为“上虚则 眩”，灵枢•口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣， 头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢•海论》认为“脑为髓海”，而“髓 海不足， 则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。 汉代张仲景 认为痰饮是眩晕发病的原因之一《为后世“无痰不作眩”的论 述提供了理论基础《并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩 晕。宋代以后《进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订 严氏济生方•眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起 则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”， 第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但 外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非 主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说， 《丹溪心法•头眩》 说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。 无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景 岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详 尽论述，他在《景岳全书•眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然 不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之 阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、 补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、 右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌 其根。 所以凡治上虚者， 犹当以兼补气血为最， 如大补元煎、 十全大补汤诸补阴补阳等剂， 俱当酌宜用之。 ”张氏从阴阳互 根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能 可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九， 而兼火兼痰者， 不过十中一二耳”。 详细论述了劳倦过度、 饥饱失宜、 呕吐伤 上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱 气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆 伤阴中之阳而致眩晕。秦景明在《症因脉治，眩晕总论》中 认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医 统•眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，