《中开云体育- 开云体育官方网站- APP下载医内科学》第三节 眩晕中医世家

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　　第三节眩晕眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦与外伤、手术等病因,引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少,清窍失养为根本病机,以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花,晕是头晕,两者常同时并见,故统称为“眩晕〞,其轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕为临床常见病证,多见于中老年人,亦可发于青年人。本病可反复发作,妨碍正常工作与生活,严重者可开展为中风、厥证或脱证而危与生命。临床上用中医中药防治眩晕,对控制眩晕的发生、开展具有较好疗效。眩晕病证,历代医籍记载颇多。《内经》对其涉与脏腑、病性归属方面均有记述,如《素问·至真要大论》认为,“诸风掉眩,皆属于肝〞,指出眩晕与肝关系密切。《灵枢,卫气》认为“上虚如此眩〞,《灵枢·口问》说,“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩〞,《灵枢·海论》认为“脑为髓海〞,而“髓海不足,如此脑转耳鸣〞,认为眩晕一病以虚为主。汉代X仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之

　　一,为后世“无痰不作眩〞的论述提供了理论根底,并且用泽泻汤与小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后,进一步丰富

　　了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出,“所谓眩晕者,眼花屋转,起如此眩倒是也,由此观之,六淫外感,七情内伤,皆能导致〞,第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说,补前人之未备,但外感风、寒、暑、湿致眩晕,实为外感病的一个症状,而非主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说,《丹溪心法·头眩》说,“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药与降火药。无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。〞明代X景岳在《内经》“上虚如此眩〞的理论根底上,对下虚致眩作了详尽论述,他在

　　《景岳全书·眩晕》中说,“头眩虽属上虚,然不能无涉于下。盖上虚者,阳中之阳虚也,下虚者,阴中之阳虚也。阳中之阳虚者,宜治其气,如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤,……。阴中之阳虚者,宜补其精,如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者,犹当以兼补气血为最,如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂,俱当酌宜用之。〞X氏从阴阳互根与人体是一有机整体的观点,认识与治疗眩晕,实是难能可贵,并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳〞。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳,吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。秦景明在《症因脉治,眩晕总

　　论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为,“肥人眩运,气虚有痰,瘦人眩运,血虚有火,伤寒吐下后,必是阳虚。〞龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成,对眩晕的病因、脉象都有详细论述,并分证论治眩晕,如半夏白术汤证〔痰涎致眩〕、补中益气汤证〔劳役致眩〕、清离滋饮汤证〔虚火致眩〕、十全大补汤证〔气血两虚致眩〕等,至今仍值得临床借鉴。至清代对本病的认识更加全面,直到形成了一套完整的理论体系。本节主要讨论由内伤引起的眩晕,外感眩晕不在本节讨论X围。西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病,临床表现以眩晕为主要症状者,可参照本节辨证论。

　　【病因病机】1,情志内伤素体阳盛,加之恼怒过度,肝阳上亢,阳升风动,发为眩晕,或因长期忧郁恼怒,气郁化火,使肝阴暗耗,肝阳上亢,阳升风动,上扰清空,发为眩晕。

　　2,饮食不节,损伤脾胃,脾胃虚弱,气血生化无源,清窍失养而作眩晕,或嗜酒肥甘,饥饱劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,浊阴不降,引起眩晕。3,外伤、手术头部外伤或手术后,气滞血瘀,痹阻清窍,发为眩晕。4,体虚、久病、失血、劳倦过度肾为先天之本,藏精生髓,假如先天不足,肾精不充,或者年老肾亏,或久病伤肾,或房劳过度,导致肾精亏虚,不能生

　　髓,而脑为髓之海,髓海不足,上下俱虚,而发生眩晕。或肾阴素亏,肝失所养,以致肝阴不足,阴不制阳,肝阳上亢,发为眩晕。大病久病或失血之后,虚而不复,或劳倦过度,气血衰少,气血两虚,气虚如此清阳不展,血虚如此脑失所养,皆能发生眩晕。本病病位在清窍,由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚,清窍失养,或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕,与肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多,故X景岳谓“虚者居其八九〞,如肝肾阴虚、肝风内动,气血亏虚、清窍失养,肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏,升降失常,痰火气逆,上犯清窍,瘀血停着,痹阻清窍而成。眩晕的发病过程中,各种病因病机,可以相互影响,相互转化,形成虚实夹杂,或阴损与阳,阴阳两虚。肝风、痰火上扰清窍,进一步开展可上蒙清窍,阻滞经络,而形成中风,或突发气机逆乱,清窍暂闭或失养,而引起晕厥。[真临床表现]本病的临床表现特征是头晕与目眩,轻者仅眼花,头重脚轻,或摇晃浮沉感,闭目即止,重如此如坐车船,视物旋转,甚如此欲仆。或兼目涩耳鸣,少寐健忘,腰膝酸软,或恶心呕吐,面色苍白,汗出肢冷等。发作间歇期长短不一,可为数月发作一次,亦有一月数次。常可有情志不舒的诱因,但也可突然起病,并可逐渐加重。眩晕假如兼头胀而痛,心烦易怒,肢麻震颤者。应警惕发生中风。正如清代李用粹《证治汇外·卷一·中风》

　　【诊断】1,头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚如此仆倒。2,可伴有恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白等。3,多慢性起病,反复发作,逐渐加重。也可见急性起病者。4,查血红蛋白、红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部CT、MRI等项检查,有助于明确诊断。5,应注意排除颅内肿瘤、血液病等。【鉴别诊断】1,中风病中风病以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语,或不经昏仆,仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似,且眩晕可为中风病先兆,但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜与舌强语謇等表现。

　　2,厥证厥证以突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点,发作后一般在短时间内逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现,但一般无昏迷不省人事的表现。3,痫病痫病以突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似,且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆,发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现,故应与眩晕鉴别,其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事,且伴口吐涎沫,两目上视,抽搐,猪羊叫声等症状。【辨证论治】辨证要点1,辨脏腑眩晕病位虽

　　在清窍,但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足,肝郁化火,均可导致肝阳上亢,其眩晕兼见头胀痛,面潮红等症状。脾虚气血生化乏源,眩晕兼有纳呆,乏力,面色觥白等,脾失健运,痰湿中阻,眩晕兼见纳呆,呕恶,头重,耳鸣等,肾精不足之眩晕,多兼腰酸腿软,耳鸣如蝉等。 (2)辨虚实眩晕以虚证居多,挟痰挟火亦兼有之,一般新病多实,久病多虚,体壮者多实,体弱者多虚,呕恶、面赤、头胀痛者多实,体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚,发作期多实,缓解期多虚。病久常虚中夹实,虚实夹杂。 3,辨体质面白而肥多为气虚多痰,面黑而瘦多为血虚有火。 4,辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本,风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见咽干口燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔,脉弦细数,气血不足如此见神疲倦怠,面色不华,爪甲不荣,纳差食少,舌淡嫩,脉细弱。标实又有风性主动,火性上炎,痰性粘滞,瘀性留著之不同,要注意区分。治疗原如此眩晕的治疗原如此主要是补虚而泻实,调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居多,精虚者填精生髓,滋补肝肾,气血虚者宜益气养血,调补脾肾。实证如此以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。分证论治·肝阳上亢症状,眩晕耳鸣,头痛且胀,遇劳、恼怒加重,肢麻震颤,失眠多梦,急躁易怒,舌红苔黄,脉弦。治法,平肝潜阳,滋养肝肾。方药,天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤、石决明乎肝熄风,黄芩、栀子清肝泻火,益母草活血

　　利水,牛膝引血下行,配合杜仲、桑寄生补益肝肾,茯神、夜交藤养血安神定志。全方共奏平肝潜阳,滋补肝肾之功。假如见阴虚较盛,舌红少苔,脉弦细数较为明显者,可选生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。假如肝阳化火,肝火亢盛,表现为眩晕、头痛较甚,耳鸣、耳聋暴作, 目赤, 口苦,舌红苔黄燥,脉弦数,可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈,呕恶,手足麻木或肌肉困动者,有肝阳化风之势,尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能,应与时治疗,可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风,必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。 ·肝火上炎症状,头晕且痛,其势较剧, 目赤口苦,胸胁胀痛,烦躁易怒,寐少多梦,小便黄,大便干结,舌红苔黄,脉弦数。治法,清肝泻火,清利湿热。方药,龙胆泻肝汤。方用龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火,柴胡、甘草疏肝清热调中,木通、泽泻、车前子清利湿热,生地、当归滋阴养血。全方清肝泻火利湿,清中有养,泻中有补。假如肝火扰动心神,失眠、烦躁者,加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀,清肝热且安神。肝火化风,肝风内动,肢体麻木、颤震,欲发中风病者,加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕,平肝熄风,清热止痉。 ·痰浊上蒙症状,眩晕,头重如蒙,视物旋转,胸闷作恶,呕吐痰涎,食少多寐,苔白腻,脉弦滑。治法,燥湿祛

　　痰,健脾和胃。方药,半夏白术天麻汤。方中二陈汤理气调中,燥湿祛痰,配白术补脾除湿,天麻养肝熄风,甘草、生姜、大枣健脾和胃,调和诸药。头晕头胀,多寐,苔腻者,加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍,呕吐频繁,加代赭石、竹茹和胃降逆止呕,脘闷、纳呆、腹胀者,加厚朴、 白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾,耳鸣、重听者,加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。痰浊郁而化热,痰火上犯清窍,表现为眩晕,头目胀痛,心烦口苦,渴不欲饮,苔黄腻,脉弦滑,用黄连温胆汤清化痰热。假如素体阳虚,痰从寒化,痰饮内停,上犯清窍者,用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。 ·瘀血阻窍症状,眩晕头痛,兼见健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌瘀点或瘀斑,脉弦涩或细涩。治法,活血化瘀,通窍活络。方药,通窍活血汤。方中用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀通络,麝香芳香走窜,开窍散结止痛,老葱散结通阳,二者共呈开窍通阳之功,黄酒辛窜, 以助血行,大枣甘温益气,缓和药性,配合活血化瘀、通阳散结开窍之品, 以防耗伤气血。全方共呈活血化瘀、通窍活络之功。假如见神疲乏力,少气自汗等气虚证者,重用黄芪,以补气固表,益气行血,假如兼有畏寒肢冷,感寒加重者,加附子、桂枝温经活血,假如天气变化加重,或当风而发,可重用川芎,加防风、 白芷、荆芥穗、天麻等理气祛风之晶。 ·气血亏虚症状,头晕目眩,动如此加剧,遇劳如此发,

　　面色觥白,爪甲不荣,神疲乏力,心悸少寐,纳差食少,便溏,舌淡苔薄白,脉细弱。治法,补养气血,健运脾胃。方药,归脾汤。方中黄芪、人参、 白术、当归健脾益气生血,龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神,木香理气醒脾,使其补而不滞,甘草调和诸药。全方有补养气血,健运脾胃,养心安神之成效。假如气虚卫阳不固, 自汗时出,易于感冒,重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗,脾虚湿盛,泄泻或便溏者,加薏苡仁、泽泻、炒扁豆, 当归炒用健脾利水,气损与阳,兼见畏寒肢冷,腹中冷痛等阳虚症状,加桂枝、干姜温中散寒,血虚较甚,面色觥白无华,加熟地、阿胶、紫河车粉· 〔冲服〕等养血补血,并重用参芪以补气生血。假如中气不足,清阳不升,表现时时眩晕,气短乏力,纳差神疲,便溏下坠,脉象无力者,用补中益气汤补中益气,升清降浊。 ·肝肾阴虚症状,眩晕久发不已,视力减退,两目干色恩涩,少寐健忘,心烦口干,耳鸣,神疲乏力,腰酸膝软,遗精,舌红苔薄,脉弦细。治法,滋养肝肾,养阴填精。方药,左归丸。方中熟地、 山萸肉、 山药滋阴补肾,枸杞子、菟丝子补益肝肾,鹿角霜助肾气,三者生精补髓,牛膝强肾益精, 引药人肾,龟板胶滋阴降火,补肾壮骨。全方共呈滋补肝肾,养阴填精之成效。假如阴虚生内热,表现咽干口燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红,脉弦细数者,可加炙鳖甲、知母、青蒿等滋阴清热,心肾不交,失眠、多梦、健忘者,加

　　阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾,养心安神,假如水不涵木,肝阳上亢者,可加清肝、平肝、镇肝之晶,如龙胆草、柴胡、天麻等。 【转归预后】本病以肝肾阴虚、气血亏虚的虚证多见, 由于阴虚无以制阳,或气虚如此生痰酿湿等,可因虚致实,而转为本虚标实之证,另一方面,肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久,也可伤阴耗气,而转为虚实夹杂之证。 中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者, 由于肾气渐衰,假如肝肾之阴渐亏,而阳亢之势日甚, 阴亏阳亢, 阳化风动,血随气逆,夹痰夹火,上蒙清窍,横窜经络,可形成中风病,轻如此致残,重如此致命。眩晕病情轻者,治疗护理得当,预后多属良好,病重经久不愈,发作频繁,持续时间较长,严重影响工作和生活者,如此难以根治。 · 【预防与调摄】保持心情开朗愉悦,饮食有节,注意养生保护,有助于预防本病。患者的病室应保持安静、舒适,防止噪声,光线柔和。保证充足的睡眠,注意劳逸结合。保持心情愉快,增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜,多吃蔬菜、水果,忌烟酒、油腻、辛辣之品,少食海腥发物,虚证眩晕者可配合食疗,加强营养。眩晕发作时应卧床休息, 闭目养神,少作或不作旋转、弯腰等动作, 以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况, 以便与时处理。 【结语】本病病因多由情志、饮食所伤,以与失血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍,

　　由脑髓空虚、清窍失养与痰火、瘀血上犯清窍所致,与肝、脾、肾三脏功能失调有关,其发病以虚证居多。临床上实证多见于眩晕发作期, 以肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍四型多见,分别以天麻钩藤汤平肝潜阳,滋养肝肾,以龙胆泻肝汤清肝泻火,清利湿热, 以半夏白术天麻汤燥湿祛痰,健脾和胃, 以通窍活血汤活血化瘀,通窍活络。虚证多见于缓解期, 以气血亏虚、肝肾阴虚两型多见,分别以归脾汤补养气血,健运脾胃, 以左归丸滋养肝肾,养阴填精。由于眩晕在病理表现为虚证与实证的相互转化,或虚实夹杂,故一般急者多偏实,可选用熄风潜阳、清火化痰、活血化瘀等法以治其标为主,缓者多偏虚,当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本为主。 【文献摘要】 《灵枢,海论》,

　　“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府。……髓海有余,如此轻劲多力, 自过其度,髓海不足,如此脑转耳鸣,胫酸眩冒, 目无所见,懈怠安卧。 〞 《素问玄机原病式·诸风掉眩皆属肝木》, “风气甚而头目眩运者, 由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,如此为之旋转。 〞 《丹溪心法·头眩》, “头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药与降火药。无痰如此不作眩,痰因火动。 〞 《景岳全书·眩运》, “丹溪如此曰无痰不能作眩, 当以治痰为主,而兼用它药。余如此曰无虚不能作眩, 当以治虚为主,而酌兼其标。孰是孰非,余不能必,

　　姑引经义, 以表其大意如此。 〞 《证治汇补·眩晕》, “以肝上连目系而应于风,故眩为肝风,然亦有因火,因痰,因虚,因暑, 因湿者。 〞 《临证指南医案·眩晕》, “经云诸风掉眩,皆属于肝,头为六阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚至有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰,夹火, 中虚,下虚,治胆、治胃、治肝之分。 〞 【现代研究】 ·辨证治疗1,辨证论治徐氏辨证治疗60-76岁老年眩晕患者165例,肝阳上亢方用天麻钩藤饮加减,痰浊中阻方用半夏白术天麻汤加减, 肾精不足方用左归丸或右归丸加减,瘀血阻络方用通窍活血汤加减,疗程为4—6周,总有效率92( 7)。并认为老年性眩晕病机为本虚标实,虚实夹杂,治疗上在调肝、健脾、益气、养血、理气、化痰的同时,补肾填精、活血化瘀应贯彻始终[新中医1998,

　　〔6〕 , 61]信2,治痰、治血、治肝肾〔 1〕治痰,宋氏对痰浊眩晕治以健脾化痰为主。常用泽泻汤、半夏白术天麻汤、温胆汤等,药选泽泻、 白术、茯苓、陈皮、半夏等,泽泻用量宜多,挟风、挟火随证加减[某某中医1989, 〔 1〕 , 184] 。

　　〔2〕治血, X氏用疏调血气法治疗眩晕瘀证,气虚血瘀者用补阳还五汤加葛根、丹参益气活血,气滞血瘀者用血府逐瘀汤加味疏肝理气化瘀,气逆血阻者用百合汤合桃红四物汤加丹参、茯神、远志、京菖蒲、龙齿、珍珠母、磁石等调气活血,镇心安神,外伤血瘀者用通窍活血汤合三七、丹参、水

　　蛭等活血通络[中医杂志1(992) 〔9〕 , 15] 。耿氏等在辨证论治的根底上加用独参汤与丹参注射液治疗35例眩晕,结果总有效率达94( 3),明显优于单纯辨证论治的对照组〔P·辨病治疗1,高血压痛陆氏取辨病与辨证相结合的方法治疗,如阳亢型用龙胆泻肝汤泄热平肝, 阴虚阳亢型用镇肝熄风汤潜阳育阴,肝肾阴虚型用杞菊地黄汤滋养肝, 肾, 阴阳两虚型用地黄饮子滋阴助阳, 阳虚型用肾气丸温补肾阳,酌情加用潜降熄风、活血化瘀、豁痰利气之品。并可选用汉防己、臭梧桐、旱芹菜、野菊花、罗布麻、钩藤、青木香、地龙、丹皮、黄芩、天麻、葛根、莱服子、杜仲等有不同程度降压作用的药物[中医杂志1980, 〔5〕 , 11〕 。魏氏以镇肝熄风汤原方加减治疗以头眩头痛, 目胀,耳鸣等为主症的高血压患者100例,舌苔黄腻,痰多黄稠加南星、竹沥、瓜蒌、黄芩,阳明实热便秘者,加大黄,头胀痛、面潮红甚者,加菊花、钩藤,气虚心慌心悸者,加太子参、黄芪、夜交藤、酸枣仁,心绞痛者,加元胡、丹参,血脂偏高者,加仙灵脾、泽泻,阴虚风动者,重用玄参、生地,脑血栓形成者,加红花、桃仁、蜈蚣、全蝎,高血压危象者,加夏枯草、生石决明等,必要时配合西药。 1月为1疗程。结果总有效率为97,[某某中医杂志1997, 〔5〕 , 197〕 。 2, 内耳眩晕病X氏主X本病急性发作期以熄风、化痰、泄火为先, ·用加味温胆汤〔竹茹、半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、葛根、丹参、钩藤、

　　1994, 〔1〕 , 21〕信X氏以苓桂通窍汤〔茯苓、桂枝、 白术、泽泻、法半夏、陈皮、生龙牡、代赭石、郁金、石菖蒲〕治疗本病38例,体虚加广明参,呕吐频繁加竹茹、生姜,肝阳上亢加石决明,结果治疗效果良好[实用中医药杂志1998,

　　〔2〕 , 11〕 。胡氏运用加减半夏白术天麻汤〔半夏、 白术、天麻、泽泻、茯苓,旋覆花、石菖蒲、砂仁、代赭石、丹参〕治疗美尼尔综合征70例,血虚者加当归身、炙黄芪,气虚加人参,失眠加青龙齿、夜交藤,取得良效[实用中医药杂志1998, 〔7〕 , 22] 。