开云体育- 开云体育官方网站- APP下载《中医内科学》第三节喘病中医世家

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　　失疏泄,肺气痹阻,或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,升多降少,气逆而喘。4,劳欲久病肺系久病,咳伤肺气,或久病脾气虚弱,肺失充养,肺之气阴不足,以致气失所主而喘促。若久病迁延,由肺及肾,或劳欲伤肾,精气内夺,肺之气阴亏耗,不能下荫于肾,肾之真元伤损,根本不固,则气失摄纳,上出于肺,出多人少,逆气上奔为喘。若肾阳衰弱,肾不主水,水邪上犯,干肺凌心,肺气上逆,心阳不振,亦可致喘,此属虚中夹实之候。喘病的病位,主脏在肺和肾,与肝、脾、心有关。因肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为五脏之华盖,若外邪袭肺,或它脏病气上犯,皆可使肺气壅塞,肺失宣降,呼吸不利而致喘促,或使肺气虚衰,气失所主而喘促。肾为气之根,与肺同司气之出纳,故肾元不固,摄纳失常则气不归元,阴阳不相接续,亦可气逆于肺面为喘。若脾虚痰浊饮邪上扰,或肝气逆乘亦能致喘,则为肝脾之病影响于肺。心气喘满,则发生于喘脱之时。喘病的病理性质有虚实两类。实喘在肺,为外邪、痰浊、肝郁气逆,肺壅邪气而宣降不利,虚喘当责之肺、肾两脏,因精气不足,气阴亏耗而致肺不主气,肾不纳气。故喘病的基本病机是气机的升降出纳失常,“在肺为实,在肾为虚”。病情错杂者,每可下虚上实,虚实夹杂并见。但在病情发展的不同阶段,虚实之间有所侧重,或互相转化。若肺病及脾,子盗母气,则脾气亦虚,脾虚失运,聚湿生痰,上渍于肺,肺气壅塞,气津失布,血行不利,可形成痰浊血瘀,此时病机以邪实为主,或邪实正虚互见。若迁延不愈,累及于肾,其病机则呈现肾失摄纳,痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。若阳气虚衰,水无所主,水邪泛溢,又可上凌心肺,病机则为因虚致实,虚实互见。因心脉上通于肺,肺气治理调节心血的运行,宗气贯心肺,肾脉上络于心,心肾相互既济,又心阳根于命门之火,心脏阳气的盛衰,与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故本病的严重阶段,肺肾虚极,孤阳欲脱,必致心气、心阳亦惫,心不主血脉,血行不畅而瘀滞,面色、唇舌、指甲青紫,甚则出现喘汗致脱,亡阳、亡阴,则病情危笃。【临床表现】肺气上逆失于宣降,或肾失摄纳所引起的喘病表现,如呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧等,为喘病的各种证候所共有,是喘病的证候特征。呼吸困难为喘病的特征性证候,临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸急迫,呼气吸气深长,一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动,张口抬肩,摇身撷肚,端坐呼吸,面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力,以呼出为快,胸满闷塞,甚则胸盈仰息,声高气涌,气喘与劳动及无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表无力,以深吸为快,声低息短,动则加重,气喘与劳动及明显相关。若病情危笃,喘促持续不已,可见肢冷汗出,体温、血压骤降,心悸心慌,面青唇紫等喘脱危象。【诊断】1,以喘促气逆,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特征。2,多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。3,两肺可闻及干湿性哕音或哮鸣音。4,实验室检查支持引起呼吸困难,喘促的西医有关疾病的诊断,如肺部感染有血白细胞总数及中性粒细胞升高,或x线胸片有肺纹增多或有片状阴影等依据。【鉴别诊断】喘病主要与气短、哮病相鉴别。1,气短喘病与气短同为呼吸异常,但喘病以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征,气短亦即少气,呼吸微弱而浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩撷肚,不象喘病呼吸困难之甚。如《证治汇补·喘病》说,“若夫少气不足以息,呼吸不相接续,出多人少,名曰气短,气短者,气微力弱,非若喘症之气粗迫也。”但气短进一步加重,可呈虚喘表现。

　　2,哮病哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病,喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状。一般说来,哮必兼喘,喘未必兼哮。【辨证论治】辨证要点1,辨病位凡外邪、痰浊、肝郁气逆所致喘病,病位在肺,为邪壅肺气,久病劳欲所致喘病,病位在肺肾,若自汗畏风,易感冒则属肺虚,若伴腰膝酸软,夜尿多则病位在肾。2,辨虚实可以从呼吸、声音、脉象、病势等辨虚实。呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉象有力者为实喘,呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱者为虚喘。治疗原则喘病的治疗原则是按虚实论治。实喘治肺,治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不同,分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾,以肾为主,治以培补摄纳。针对脏腑病机,采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂,下虚上实者,当分清主次,权衡标本,适当处理。喘病多由其他疾病发展而来,积极治疗原发病,是阻断病势发展,提高临床疗效的关键。分证论治『实喘』·风寒闭肺症状,喘息,呼吸气促,胸部胀闷,咳嗽,痰多稀薄色白,兼有头痛,鼻塞,无汗,恶寒,或伴发热,口不渴,舌苔薄白而滑,脉浮紧。治法,散寒宣肺。方药,麻黄汤。方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表,杏仁、甘草利气化痰。喘重者,加苏子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺,见痰白清稀量多泡沫,加细辛、生姜、半夏、陈皮温肺化痰,利气平喘。若得汗而喘不平,可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫,利肺气。若素有寒饮内伏,复感客寒而引发者,可用小青龙汤发表温里。若寒邪束表,肺有郁热,或表寒未解,内已化热,热郁于肺,而见喘逆上气,息粗鼻煽,咯痰粘稠,并伴形寒身热,烦闷口渴,有汗或无汗,舌质红,苔薄白或黄,脉浮数或滑者,用麻杏石甘汤解表清里,宣肺平喘,还可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰。·痰热遏肺症状,喘咳气涌,胸部胀痛,痰多粘稠色黄,或夹血色,伴胸中烦热,面红身热,汗出口渴喜冷饮,咽干,尿赤,或大便秘结,苔黄或腻,脉滑数。治*,清泄痰热。方药,桑白皮汤。方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热,杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。若痰多粘稠,加瓜蒌、海蛤粉清化痰热,喘不得卧,痰涌便秘,加葶苈子、大黄涤痰通腑,痰有腥味,配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒,·化痰泄浊,身热甚者,加生石膏、知母、银花等以清热。·痰浊阻肺症状,喘而胸满闷窒,甚则胸盈仰息,咳嗽痰多粘腻色白,咯吐不利,兼有呕恶纳呆,口粘不渴,苔厚腻色白,脉滑。治法,化痰降逆。,方药,二陈汤合三子养亲汤。方中用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰,苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气,以助化痰降逆。痰浊壅盛,气喘难平者,加皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘。若痰浊挟瘀,见喘促气逆,喉间痰鸣,面唇青紫,舌质紫暗,苔腻浊者,可用涤痰汤,加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。·饮凌心肺症状,喘咳气逆,倚息难以平卧,咯痰稀白,心悸,面目肢体浮肿,小便量少,怯寒肢冷,面唇青紫,舌胖黯,苔白滑,脉沉细。治法,温阳利水,泻肺平喘。·方药,真武汤合葶苈大枣泻肺汤。方中用真武汤温阳利水,葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅,喘促甚者,可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加枣仁养心安神。怯寒肢冷者,加桂枝温阳散寒。面唇青紫甚者,加泽兰、益母草活血祛瘀。·肝气乘肺症状,每遇情志刺激而诱发,发病突然,呼吸短促,息粗气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,咳嗽痰鸣不著,喘后如常人,或失眠、心悸,平素常多忧思抑郁,苔薄,脉弦。治法,开郁降气。方药,五磨饮子。方中以沉香为主药,温而不燥,行而不泄,既可降逆气,又可纳肾气,使气不复上逆,槟榔破气降逆,乌药理氕顺降,共助沉香以降逆平喘,木香、枳实疏肝理气,加强开郁之力。本证在于七情伤肝,肝气横逆上犯肺脏,而上气喘息,发病之标在肺与脾胃,发病之本则在肝,属气郁寒证。因而应用本方时,还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理气之品以增强解郁之力。若气滞腹胀,大便秘者又可加用大黄以降气通腑, 即六磨汤之意。伴有心悸、失眠者,加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。精神恍惚,喜悲伤欲哭,宜配合甘麦大枣汤宁心缓急。本证宜劝慰病人心情开朗,配合治疗。 『虚喘』 ·肺气虚症状,喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄, 自汗畏风,极易感冒,舌质淡红,脉软弱。治法,补肺益气。方药,补肺汤合玉屏风散。方中人参、黄芪、 白术补益肺气,防风助黄芪益气护卫,五味子敛肺平喘,熟地益精以化气,紫菀、桑白皮化痰以利肺气。若寒痰内盛,加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘。若食少便溏,腹中气坠,肺脾同病,可与补中益气汤配合治疗。若伴咳呛痰少质粘,烦热口干,面色潮红,舌红苔剥,脉细数,为气阴两虚,可用生脉散加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰粘难出,加贝母、瓜蒌润肺化痰。 ·肾气虚症状,喘促日久,气息短促,呼多吸少,动则喘甚,气不得续,小便常因咳甚而失禁,或尿后余沥,形瘦神疲,面青肢冷,或有跗肿,舌淡苔薄,脉微细或沉弱。治法,补肾纳气。方药,金匮肾气丸合参蛤散。前方温补肾阳,后方纳气归肾。还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平喘。若见喘咳, 口咽干燥,颧红唇赤,舌红少津,脉细或细数,此为肾阴虚,可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼标实,痰浊壅肺,喘咳痰多,气急满闷,苔腻,此为“上实下虚”之候,治宜化痰降逆,温肾纳气,可用苏子降气汤加紫石英、沉香等。肾虚喘促,多兼血瘀,如面、唇、爪甲、舌质黯黑,舌下青筋显露等,可酌加桃仁、红花、川芎等活血化瘀。 ·喘脱症状,喘逆甚剧,张口抬肩,鼻翼煽动,端坐不能平卧,稍动则喘剧欲绝,或有痰鸣,咳吐泡沫痰,心慌动悸,烦躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清。治法,扶阳固脱,镇摄肾气。方药,参附汤合黑锡丹。参附汤益气回阳,黑锡丹镇摄浮阳,纳气定喘。应用时尚可加龙骨、牡蛎、 山萸肉以固脱。 同时还可加服蛤蚧粉以纳气定喘。若呼吸微弱, 间断难续,或叹气样呼吸,汗出如洗,烦躁内热, 口干颧红,舌红无苔,或光绛而紫赤,脉细微而数,或散或芤,为气阴两竭之危证,治应益气救阴固脱,可用生脉散加生地、 山萸肉、龙骨、牡蛎以益气救阴固脱。若出现阴竭阳脱者,加附子、 肉桂急救回, 阳。 【转归预后】喘病的转归,视其喘病的性质、治疗等不同而有差异。一般情况是实喘日久,可由实转虚,或虚喘再次感邪而虚实兼夹,上实下虚,痰浊致喘者, 因治疗因素而有寒热的转化。喘病日久, 因肺气不能调节心脉,肺气不能布散津液,常因喘而致痰瘀阻痹,痰瘀阻痹又加重喘病。喘病日久可转成肺胀。喘病属危重病,但其预后也不尽相同。一般说来,实喘因邪气壅阻,只要祛邪利气,一般易治愈,但若邪气极甚,高热,喘促不得卧,脉急数者,病情重,预后差。虚喘因根本不固,气衰失其摄纳,补之不能速效,故治疗难,若虚喘再感新邪,且邪气较甚,则预后差,若发展至喘脱,下虚上实, 阴阳离决,孤阳浮越之时, 。病情极险,应积极抢救,或可救危亡于万一。 【预防与调摄】慎风寒,戒烟酒,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激及甜粘肥腻之品。平素宜调畅情志, 因情志致喘者,尤须怡情悦志,避免不良刺激。加强体育锻炼,提高机体的抗病能力等有助于预防喘病的发生。喘病发生时,应卧床休息,或取半卧位休息,充分给氧。密切观察病情的变化,保持室内空气新鲜,避免理化因素刺激,做好防寒保暖,饮食应清淡而富营养,消除紧张情绪。 【结语】喘病是呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧的一种病证,严重者可致喘脱。为外感六淫, 内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾,亦与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺,气失宣降,治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清肺热、化痰浊,痰饮,等,利气指宣肺平喘,亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足,肺不主气, 肾不纳气所致,治予培补摄纳,但应分阴阳,培肺气,益肺阴,补肾阳,滋肾阴等,并佐摄纳固脱等法。治虚喘很难速效,应持之以恒地调治方可治愈。正如《医宗必读·喘》所说, “治实者攻之即效,无所难也。治虚者补之未必即效,须悠久成功,其间转折进退, 良非易也。 ”若见“下虚上实”者,又当疏泄其上,补益其下,权衡轻重主次治疗。若见喘脱者,急当扶正固脱,镇摄潜纳,及时救治。 【文献摘要】 《素问·至真要大论》, “诸气朋郁, 皆属于肺。 ” 《灵枢·本神》 “肺气虚则鼻塞不利,少气。实则喘喝,胸盈仰息。 ” 《灵枢·经脉》 “肾足少阴之脉,是动则病……喝喝而喘。”《素问·逆调论》 · “不得卧,卧则喘者,是水气之客也。 ” 《济生方,喘》 “将理失宜,六淫所伤,七情所感,或因坠堕惊恐,涉水跌仆,饱食过伤,动作用力,遂使脏气不和,荣卫失其常度,不能随阴阳出入以成息,促迫于肺,不得宣通而为喘也。 ” 《丹溪心法·喘》 “肺以清阳上升之气,居五脏之上,通荣卫,合阴阳,升降往来,无过不及,六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚,体弱之人, 皆能发喘。又或调摄失宜,为风寒暑湿邪气相干,则肺气胀满,发而为喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法,当究其源。如感邪气则驱散之,气郁即调顺之,脾肾虚者温理之,又当于各类而求。 ” 《医学入门,辨喘》 “呼吸急促者谓之喘,喉中有响声者谓之哮,虚者气乏身凉,冷痰如冰,实者气壮胸满,身热便鞍。 ” 《景岳全书·喘促》 “实喘者,气长而有余,虚喘者,气短而不续。实喘者胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也,虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,则惟急促似喘,但得引长一息为快也。 ” 《仁斋直指附遗方论·喘嗽》 “有肺虚夹寒而喘者乙有肺实夹热而喘者,有水气乘肺而喘者,……如是等类,皆当审证而主治之。 ”

　　《诸证提纲·喘证》 “凡喘至于汗出如油,则为肺喘,而汗出发润,则为肺绝, ……气壅上逆而喘,兼之直视谵语,脉促或伏,手足厥逆乃阴阳相背,为死证。 ” 【现代研究】1 ,辨证论治辨证论治是治疗喘病的传统研究方法。叶氏辨证论治老年慢性喘息型支气管炎108例。辨证分别采用清热化痰、宣肺平喘法,麻黄、甘草、生石膏、鱼腥草、桑白皮、苏子、瓜蒌、黄芩、莱菔子、杏仁、陈皮、枳实,,温化寒痰、宣肺乎喘法,麻黄、炙甘草、桂枝、干姜、杏仁、冬花、陈皮、法夏、茯苓、苏子、厚朴, ,益肺补肾、纳气定喘法,党参、麦冬、 山药、蛤粉、枸杞、茯苓、五味子、枣皮、补骨脂、菟丝子、炙甘草,,补肾纳气、健脾化痰法,党参、焦术、法夏、补骨脂、枸杞、车前子、茯苓、陈皮、淫羊藿、蛤粉、菟丝子、地龙,,滋阴纳气法,沙参、麦冬、太子参、丹皮、山药、枸杞、五味子、熟地、蛤粉、地龙、茯苓、泽泻,等法治疗,结果, 临床控制43例,显效38例,好转25例,无效2例[福建中医药1989 ( 20 )5,, 19] 。 2,专方论治以专方为主,随症加减,是喘病研究的重要形式,也取得了较好效果。徐氏等以益气免疫冲剂,红参须、茯苓、 白术、刺五加、 山茱萸等,治疗气虚证慢性阻塞性肺病72例,治疗后喘息明显改善,与治疗前喘息症状积分比较,差异极显著,

　　P3,活血化瘀活血化痰开窍是当前治疗慢性呼吸衰竭急性发作的重要治法。周氏对X例慢性呼吸衰竭急性发作病人以中医为主治疗。方法, (1 )保持气道通畅,及时吸痰,定期拍背,采取排痰。湿润气道,以鱼腥草针4mi 、丹参针2ml ·加生理盐水至40ml ,雾化吸人,每日2次。必要时气管插管或气管切开。 (2)持续低流量吸氧,氧浓度结果表明,治疗组33例,显效26例(78) 8,,,对照组20例,显效11例(55) 0,,,两组显效率比较有显著性差异,P